La proposta della Cassa Malattia CSS, contrariamente a quanto riportato e scritto su diversi media, non è una misura volta al contenimento dei costi della salute in Svizzera, ma è una misura volta unicamente a ridurre i suoi costi di prestazione.
La proposta della CSS vuole semplicemente ridurre i premi facendo pagare di più, direttamente, il cittadinopaziente.
In parole semplici significa che i primi 5000-10000 fr di cure se li paga direttamente il paziente, cosicché i costi delle cure non saranno più addebitati alle casse malati e queste potranno risparmiare e poi ridurre i premi.
In modo assai declamatorio la CSS dichiara che la sua proposta vuole responsabilizzare maggiormente il paziente nelle sue scelte di cura, come se ad una maggior responsabilizzazione del paziente corrisponda automaticamente un risparmio economico.
Questa affermazione, che spesso si sente ripetere nei corridoi della politica e delle casse malati, ma non solo, è l’ennesima bufala a cui molti credono.
Invero si tratta di un pensiero economico, che è tutto meno che lineare ed è contestato da molti autorevoli studiosi. E non regge soprattutto quando si parla di malati.
L’unico dato che trova un’ampia condivisione negli esperti di economia sanitaria è quello che, se si aumenta la soglia di accesso alle prestazioni sanitarie (ad esempio attraverso le franchigie) al massino si può osservare che il momento della prima consultazione, per esempio dal medico di famiglia, viene ritardato.
Ma siamo poi certi che rinviare o rimandare la visita medica porti a un risparmio a lungo termine? La prevenzione delle malattie dove la mettiamo?
Un’altra grossa lacuna della proposta CSS è che non apporta nessun contributo sul tema, che personalmente mi sta a cuore, della qualità delle cure. In conclusione questa proposta è da rigettare perché è volta a minare il concetto di solidarietà intergenerazionale e tra cittadini in buona salute e ammalati, che sta alla base della LAMAL. Ed inoltre non risolve nulla. Detto ciò, non possiamo però dimenticare che se a livello internazionale tutti riconoscono che il nostro sistema sanitario è il più efficace, il più efficiente e il più equo al mondo, abbiamo un meccanismo di socializzazione della spesa sanitaria che oggi grava molto sul ceto medio. La soglia del dolore insopportabile è vicina.
Allora che fare?
Una proposta che io ho formulato diversi anni fa, invero trovando poco ascolto, sembra oggi incontrare qualche consenso nel mondo politico federale.
La proposta è quella di parificare uniformare nel finanziamento, anche se con percentuali diverse, le cure stazionarie (ospedali -cliniche) a quelle ambulatoriali.
Oggi le cure stazionarie sono pagate al 55% dal cantone e per il 45% dalle casse malati (con i nostri premi e partecipazioni), mentre l’ambulatoriale è pagato al 100% con nostri premi di cassa malati.
Ridurre la partecipazione delle Casse Malati (ad esempio al 75%) ai costi della medicina ambulatoriale, permetterebbe immediatamente una riduzione dei premi. Il rimanente 25% sarebbe a carico del Cantone. Ciò che, con quasi 100.000 beneficiari di sussidi di cassa malati, potrebbe tradursi in un incremento di spesa sostenibile. Questa proposta, se non incide sulla crescita dei costi della salute, a mio avviso permetterebbe di diminuire, attraverso la riduzione dei premi, il “dolore” del ceto medio ticinese.
La proposta della CSS vuole semplicemente ridurre i premi facendo pagare di più, direttamente, il cittadinopaziente.
In parole semplici significa che i primi 5000-10000 fr di cure se li paga direttamente il paziente, cosicché i costi delle cure non saranno più addebitati alle casse malati e queste potranno risparmiare e poi ridurre i premi.
In modo assai declamatorio la CSS dichiara che la sua proposta vuole responsabilizzare maggiormente il paziente nelle sue scelte di cura, come se ad una maggior responsabilizzazione del paziente corrisponda automaticamente un risparmio economico.
Questa affermazione, che spesso si sente ripetere nei corridoi della politica e delle casse malati, ma non solo, è l’ennesima bufala a cui molti credono.
Invero si tratta di un pensiero economico, che è tutto meno che lineare ed è contestato da molti autorevoli studiosi. E non regge soprattutto quando si parla di malati.
L’unico dato che trova un’ampia condivisione negli esperti di economia sanitaria è quello che, se si aumenta la soglia di accesso alle prestazioni sanitarie (ad esempio attraverso le franchigie) al massino si può osservare che il momento della prima consultazione, per esempio dal medico di famiglia, viene ritardato.
Ma siamo poi certi che rinviare o rimandare la visita medica porti a un risparmio a lungo termine? La prevenzione delle malattie dove la mettiamo?
Un’altra grossa lacuna della proposta CSS è che non apporta nessun contributo sul tema, che personalmente mi sta a cuore, della qualità delle cure. In conclusione questa proposta è da rigettare perché è volta a minare il concetto di solidarietà intergenerazionale e tra cittadini in buona salute e ammalati, che sta alla base della LAMAL. Ed inoltre non risolve nulla. Detto ciò, non possiamo però dimenticare che se a livello internazionale tutti riconoscono che il nostro sistema sanitario è il più efficace, il più efficiente e il più equo al mondo, abbiamo un meccanismo di socializzazione della spesa sanitaria che oggi grava molto sul ceto medio. La soglia del dolore insopportabile è vicina.
Allora che fare?
Una proposta che io ho formulato diversi anni fa, invero trovando poco ascolto, sembra oggi incontrare qualche consenso nel mondo politico federale.
La proposta è quella di parificare uniformare nel finanziamento, anche se con percentuali diverse, le cure stazionarie (ospedali -cliniche) a quelle ambulatoriali.
Oggi le cure stazionarie sono pagate al 55% dal cantone e per il 45% dalle casse malati (con i nostri premi e partecipazioni), mentre l’ambulatoriale è pagato al 100% con nostri premi di cassa malati.
Ridurre la partecipazione delle Casse Malati (ad esempio al 75%) ai costi della medicina ambulatoriale, permetterebbe immediatamente una riduzione dei premi. Il rimanente 25% sarebbe a carico del Cantone. Ciò che, con quasi 100.000 beneficiari di sussidi di cassa malati, potrebbe tradursi in un incremento di spesa sostenibile. Questa proposta, se non incide sulla crescita dei costi della salute, a mio avviso permetterebbe di diminuire, attraverso la riduzione dei premi, il “dolore” del ceto medio ticinese.
Il Ppd nazionale ha deciso oggi di dare il via libera al lancio di un’iniziativa per limitare i costi della salute e i premi di cassa malati (vedi qui). I popolari democratici svizzeri, intendono chiedere l’introduzione di un meccanismo che limiti l’aumento dei costi annuo ad un quinto dell’aumento dei salari nominali. In caso di superamento di questa soglia entro un anno dovrebbero essere varate misure di risparmio per riportare i costi all’interno della forchetta.
L’oncologo Franco Cavalli, leader del Forum Alternativo è già capogruppo Ps alle Camere federali, pur condividendo l’obiettivo dell’iniziativa, solleva parecchi perplessità sul metodo adottato, come pure sulla sua provenienza. “Come avevo già scritto qualche giorno fa in una lunga disanima del problema dell'aumento dei premi di cassa malati pubblicata nell'ultimo numero dei Quaderni del Forum, l'iniziativa PPD è puramente a scopo elettorale, venendo lanciata proprio un anno prima delle elezioni federali”, commenta.
“Una premessa è d’obbligo, il consigliere nazionale Alain Berset (a capo del Dipartimento federale degli Interni, ndr), pare attualmente avere poche idee, ma in compenso assai confuse", commenta Franco Denti, granconsigliere e presidente dell’Ordine dei medici ticinese. "La proposta PPD ha un aspetto che mi sento di condividere ed è quella di consentire una maggiore deduzione fiscale per i premi di cassa malati”. “La proposta di meccanismo di un freno automatico dei costi”, prosegue invece Denti, “mi trova invero più critico, se penso alla tariffe ospedaliere e ai loro bilanci, ma anche alla qualità delle cure (l’innovazione tecnologica e alle terapie innovative come per esempio nell’oncologia, ma non solo) e al diritto di tutti di essere curati con le migliori cure possibili. Ancora oggi che il sistema sanitario è sotto forti pressioni è ancora il più efficace, efficiente e il più equo al mondo”. Per Denti è “una proposta su cui riflettere che favorisce altre riflessioni sul tema del controllo della spesa sanitaria”.
Per Franco Cavalli, “l’obiettivo (limitare l'aumento dei premi) è giustissimo. Ma bisogna dire come”. “Finora”, osserva, “il PPD si è sempre opposto a tutte le iniziative che cercavano di realizzare questo obiettivo: cassa malati unica, premi proporzionali al reddito, controllo dei prezzi dei farmaci, controllo del volume dell'offerta sanitaria, controllo di qualità delle prestazioni. E sinora il PPD non si è praticamente mai opposto ai continui tagli, cantonali e federali, ai sussidi per i premi di cassa malati: vedi Beltraminelli in Ticino!”.
“Sull’enunciato di possibili risparmi fino al 30%”, sostiene invece Denti, “vie poco da dire, non ha nessuna base scientifica e del resto questa affermazione, nel testo non viene approfondita”. Diverso invece per il presidente dell’Ordine dei medici, “il discorso sui costi inutili o dannosi, qui senz’altro, l’iniziativa ha il pregio di indurre tutti gli operatori a continuare nella riflessione e di accelerare il tempo delle risposte, al di là del 10% di risparmio dichiarato nell’iniziativa”.
Secondo il presidente del PPD nazionale Gerhard Pfister infatti sarebbe possibile operare dei risparmi senza incidere sulla qualità delle cure. “Certo”, ci dice Cavalli, “già Gianfranco Domenighetti lo dimostrava”. “Si possono eliminare molti costi inutili: anche per più di 5 miliardi”, dichiara, “ma ci vogliono propio quelle misure citate sopra e che il PPD ha sempre combattuto!”.
Il pericolo, secondo Cavalli, è che “senza queste misure l'iniziativa del PPD potrà essere realizzata solo aumentando in modo enorme i sussidi statali al pagamento dei premi (quest'ultimi aumentano quasi del doppio dei costi!)”. Aumentare i sussidi, dunque? “Ma se finora li ha sempre voluto diminuire?”, dichiara Cavalli. “Un po' più di serietà non farebbe male”.
Denti è critico infine “sulla proposta di un sistema dirigistico a livello nazionale degli interventi chirurgici da effettuarsi solo in regime ambulatoriale”, che, dichiara, “mi pare un po’ da Soviet Sanitario”. “In Svizzera esistono 26 sistemi sanitari diversi (ogni cantone si regola da solo, o quasi), mi pare di difficile attuazione”, argomenta Denti. “Il Canton lucerna e il Canton Zurigo hanno già fatto questo passo, ora attendiamo di vedere i risultati e non solo quelli economici”.
L’oncologo Franco Cavalli, leader del Forum Alternativo è già capogruppo Ps alle Camere federali, pur condividendo l’obiettivo dell’iniziativa, solleva parecchi perplessità sul metodo adottato, come pure sulla sua provenienza. “Come avevo già scritto qualche giorno fa in una lunga disanima del problema dell'aumento dei premi di cassa malati pubblicata nell'ultimo numero dei Quaderni del Forum, l'iniziativa PPD è puramente a scopo elettorale, venendo lanciata proprio un anno prima delle elezioni federali”, commenta.
“Una premessa è d’obbligo, il consigliere nazionale Alain Berset (a capo del Dipartimento federale degli Interni, ndr), pare attualmente avere poche idee, ma in compenso assai confuse", commenta Franco Denti, granconsigliere e presidente dell’Ordine dei medici ticinese. "La proposta PPD ha un aspetto che mi sento di condividere ed è quella di consentire una maggiore deduzione fiscale per i premi di cassa malati”. “La proposta di meccanismo di un freno automatico dei costi”, prosegue invece Denti, “mi trova invero più critico, se penso alla tariffe ospedaliere e ai loro bilanci, ma anche alla qualità delle cure (l’innovazione tecnologica e alle terapie innovative come per esempio nell’oncologia, ma non solo) e al diritto di tutti di essere curati con le migliori cure possibili. Ancora oggi che il sistema sanitario è sotto forti pressioni è ancora il più efficace, efficiente e il più equo al mondo”. Per Denti è “una proposta su cui riflettere che favorisce altre riflessioni sul tema del controllo della spesa sanitaria”.
Per Franco Cavalli, “l’obiettivo (limitare l'aumento dei premi) è giustissimo. Ma bisogna dire come”. “Finora”, osserva, “il PPD si è sempre opposto a tutte le iniziative che cercavano di realizzare questo obiettivo: cassa malati unica, premi proporzionali al reddito, controllo dei prezzi dei farmaci, controllo del volume dell'offerta sanitaria, controllo di qualità delle prestazioni. E sinora il PPD non si è praticamente mai opposto ai continui tagli, cantonali e federali, ai sussidi per i premi di cassa malati: vedi Beltraminelli in Ticino!”.
“Sull’enunciato di possibili risparmi fino al 30%”, sostiene invece Denti, “vie poco da dire, non ha nessuna base scientifica e del resto questa affermazione, nel testo non viene approfondita”. Diverso invece per il presidente dell’Ordine dei medici, “il discorso sui costi inutili o dannosi, qui senz’altro, l’iniziativa ha il pregio di indurre tutti gli operatori a continuare nella riflessione e di accelerare il tempo delle risposte, al di là del 10% di risparmio dichiarato nell’iniziativa”.
Secondo il presidente del PPD nazionale Gerhard Pfister infatti sarebbe possibile operare dei risparmi senza incidere sulla qualità delle cure. “Certo”, ci dice Cavalli, “già Gianfranco Domenighetti lo dimostrava”. “Si possono eliminare molti costi inutili: anche per più di 5 miliardi”, dichiara, “ma ci vogliono propio quelle misure citate sopra e che il PPD ha sempre combattuto!”.
Il pericolo, secondo Cavalli, è che “senza queste misure l'iniziativa del PPD potrà essere realizzata solo aumentando in modo enorme i sussidi statali al pagamento dei premi (quest'ultimi aumentano quasi del doppio dei costi!)”. Aumentare i sussidi, dunque? “Ma se finora li ha sempre voluto diminuire?”, dichiara Cavalli. “Un po' più di serietà non farebbe male”.
Denti è critico infine “sulla proposta di un sistema dirigistico a livello nazionale degli interventi chirurgici da effettuarsi solo in regime ambulatoriale”, che, dichiara, “mi pare un po’ da Soviet Sanitario”. “In Svizzera esistono 26 sistemi sanitari diversi (ogni cantone si regola da solo, o quasi), mi pare di difficile attuazione”, argomenta Denti. “Il Canton lucerna e il Canton Zurigo hanno già fatto questo passo, ora attendiamo di vedere i risultati e non solo quelli economici”.
Quali sono i veri scandali? Solo quelli di cui si parla quotidianamente (Argogate, Rimborsigate) oppure ve ne sono altri, meno noti ma altrettanto meritevoli di attenzione?
Scandalizzare significa turbare, e allora io penso che anche altre situazioni meriterebbero l’attenzione dei media e della politica. Mi ha personalmente turbato, scandalizzato un recente studio della SUPSI dal titolo «A 20 anni in assistenza» realizzato da Jenny Marcionetti, Spartaco Calvo e Elena Casabianca. I ricercatori ci dicono che cresce in Ticino il numero dei giovani che hanno necessità di prestazioni assistenziali. Le cifre sono assai preoccupanti, specie dopo il 2011 con la modifica della legge sulla disoccupazione. Su un campione di giovani «fotografato» fra il 2008 e il 2016, risulta che 6 su 100 sono stati al beneficio, nel medesimo periodo, di misure di assistenza sociale. Il dato, che lo studio approfondisce anche in relazione a altri parametri, deve ovviamente far riflettere in una tripla prospettiva. La prima è quella d’ordine personale. Per quale ragione malgrado l’offerta straordinaria di curricula formativi che interessano la fascia di età considerata, così tanti giovani perdono il contatto con il mondo della formazione e devono beneficiare dell’aiuto dello Stato? Quali le conseguenze di questo stato di cose a medio e lungo termine per i giovani stessi, per le famiglie, per la comunità?
La seconda prospettiva di riflessione concerne lo strumento dell’assistenza e le conseguenze finanziarie. È evidente, almeno per me, che l’assistenza non è stata creata per aiutare in primo luogo i giovani, ma piuttosto persone che tendenzialmente hanno perso o rischiano di perdere l’aggancio con il mondo del lavoro. Non posso perciò immaginare che questo strumento sia pensato principalmente per i giovani perché mi rifiuto di credere che lo Stato possa applicare la logica assistenziale tradizionale ai giovani. La terza prospettiva è infine quella finanziaria: quando verrà a costarci questo stato di cose se non sapremo trovare delle risposte?
Lo studio è interessante per quello che ci dice ma anche, specialmente, per una serie di indicazioni che offrono delle «piste» su quanto si può mettere in atto. Scopriamo infatti che il fenomeno del «giovane in assistenza» è legato a un percorso personale e a condizioni sociali abbastanza ben definite. Il percorso personale parla di difficoltà di apprendimento nell’ambito della scuola obbligatoria, di perdita rapida di autostima; le condizioni sociali dicono delle difficoltà economiche che si manifestano già a livello d’infanzia. Impossibile, per questi giovani, la prospettiva di una formazione accademica, difficile, spesso, l’acquisizione di un certificato professionale anche perché le condizioni di difficoltà conosciute durante la scuola dell’infanzia e la scuola media, combinate con il disagio economico, portano a una perdita di «rotta» con conseguente necessità d’intervento assistenziale. In questo senso è importante trovare delle nuove piste, che permettano una presa a carico più completa. Il giovane non ha bisogno solo di una consulenza o di un lavoro: per il giovane di cui parla la ricerca, si deve «ricostruire» una struttura personale che gli permetta di uscire da un circolo vizioso malsano.
La politica deve innanzitutto prendere atto di questo «scandalo» sconosciuto, deve «scandalizzarsi» nel senso proprio del termine e deve pertanto cercare di reagire. Personalmente credo che possano esistere delle risposte atte a aiutare questi giovani, risposte concrete e immediate e confido che Governo e Parlamento le possano trovare agendo sulle cause della situazione. A mio avviso l’approccio al fenomeno, come già è avvenuto nella Svizzera romanda e come avviene con taluni progetti avviati anche in Ticino, non deve essere «ideologico», ma molto pragmatico e mirato alle concrete esigenze dei singoli giovani.
Il numero di giovani è in costante crescita negli ultimi anni ed è per questo che vanno sviluppate nuove proposte più complete di un semplice piano occupazionale, risposte in grado di garantire una formazione, nello spirito più simili a borse di studio che non a aiuto sociale generico e non individualizzato.
Detto in altri termini, anche dal punto di vista finanziario occorre passare dalla logica del costo a quella dell’investimento sociale: alla fine tutti potranno averne un beneficio.
«Il ricorso è pronto». Aspetta solo la pubblicazione della revisione della Legge sanitaria cantonale (Lsc) – attesa fra poche settimane – Franco Denti.
Al presidente dell’Ordine dei medici del Canton Ticino (Omct), diversi cambiamenti che il Dss intende apportare alla Lsc non piacciono.
Fra questi, alcuni relativi all’articolo 68 (cfr. correlato accanto), riguardanti l’obbligo di segnalazione. «A quest’ultimo principio, prediligo la facoltà di segnalazione» spiega. A suo dire, e diversamente da quanto sostenuto da Radczuweit, la legge diventerebbe «ancor più impegnativa: il dipartimento desiderava introdurre l’obbligo di segnalazione immediata, mentre noi siamo riusciti a smussarlo e a ottenere il termine di trenta giorni».
Secondo Denti, lasciare ai medici la facoltà di decisione a seconda dei casi è un atto di responsabilità, l’automatismo sarebbe per contro deresponsabilizzante «e in contrasto con la Legge federale». «Inoltre – valuta il granconsigliere –, a nostro avviso la presunta vittima deve avere voce in capitolo se denunciare o meno». Questo, perché l’interesse della vittima non sempre potrebbe essere quello di segnalare e talvolta potrebbe prevalere sull’interesse generale a far emergere i reati.
Un altro problema, sarebbe che «si andrebbe a compromettere il rapporto di fiducia fra medico e paziente: si annullerebbe di fatto il segreto professionale». Il rischio quindi, è che quei pazienti che sono stati vittime – o anche autori – di determinati reati potrebbero non essere più portati a confidarsi con il proprio terapeuta.
La RSI: un NO per cambiare
Dicono che abbiamo il canone più caro del mondo. E – spesso gli stessi - dicono anche che abbiamo la sanità più cara del mondo.
E paghiamo, in effetti, per la salute in questo paese. Così come paghiamo tanto per le strade. Ma anche senza crederci i migliori del mondo, chi cambierebbe il nostro sistema sanitario con quello dei paesi vicini? Che pagano meno di noi ma poi devono aspettare mesi per gli esami medici o scucire contanti per farsi ricevere prima (spendendo alla fine molti molti soldi).
E chi pensa che le strade dei nostri vicini siano migliori delle nostre? E chi pensa che le tv, le radio dei nostri vicini facciano un lavoro migliore delle nostre radio e tv nell'informare la popolazione? O chi vorrebbe importare alle nostre latitudini certi programmi sguaiati e sopra le righe che vediamo guardandole tv italiane? Non sono abituato a lesinare le critiche al sistema sanitario svizzero o alle casse malati. E nemmeno ho lesinato le critiche alla RSI, quando queste erano meritate.
Per molto tempo la RSI è stata poco disposta a mettersi in discussione. La commistione tra politica e azienda ha avuto come effetto quello di allontanare una parte della popolazione dalla sua radiotv e di esporla a critiche di parzialità non prive di qualche fondamento. Per molto tempo è parso che la RSI fosse più interessata a curare i rapporti con il “Ticino che conta” che non con il pubblico in generale e nella sua totalità.
Dopo il 4 marzo l'azienda dovrà cambiare in tanti aspetti. Ed è ormai giunto il momento di farlo sul serio.
Ma non buttiamo il bambino con l'acqua sporca. Per curare i mali della RSI occorre che questa sia ancora viva e che il servizio pubblico radiotelevisivo in Svizzera esista ancora. D'altronde qualche segnale interessante proveniente da Berna con la nuova presidenza di Jean-Michel Cina e il nuovo direttore Gilles Marchand si vede. Il canone verrà sicuramente ancora ridotto, visto che è cresciuta la base impositiva ed è stato fissato un tetto all’importo. La signora Leuthard ha già delineato un possibile canone a 300.-. questo significa che ci saranno enconomie da fare e scelte difficili. In ogni caso la RSI non sarà la stessa dopo il 4 marzo.
Ma se vincesse il sì all'iniziativa ci troveremmo senza più nulla, con le nostre radio e tv messe all'asta. Sarebbe una privatizzazione selvaggia e, temo, che sarebbero le prove generali di altre privatizzazioni selvagge. Che, come ormai sappiamo, non portano vantaggi per la povera gente ma solo per quelli che si portano a casa, con quattro soldi, i gioielli di famiglia. E se il Sì passasse in Ticino avremmo un risultato veramente paradossale: il medesimo canone ma meno servizi, visto che difficilmente gli svizzeri tedeschi sarebbero disposti a togliersi risorse per darle ai ticinesi che avrebbero dimostrato di non volerle.
Dopo il 4 marzo ci sarà molto lavoro da fare per migliorare la nostra SSR e renderla il più efficiente possibile. E per tagliare i ponti della dipendenza dai partiti che ancora esistono.
Personalmente non vedo il mio NO come una cambiale in bianco ma come un forte incoraggiamento a cambiare sul serio e rapidamente.
Detto ciò, accettare una iniziativa così estrema e distruttiva non è il modo in cui risolviamo i problemi in questo paese e spero non lo diventerà mai.
Ma quei problemi bisogna risolverli, dopo il 4 marzo, sul serio.
Dr. Med. Franco Denti
Presidente OMCT
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